Formulario Electrónico de Reporte
Datos del Reporte a Realizar


Datos del Paciente
Datos del Evento que se reporta









Medicamentos Involucrados
Medicamento Número 1:





Agregar Otro Medicamento
Conducta Terapéutica frente al Evento
¿Que conducta se tomó respecto al fármaco sospechado de ser agente causal?


Evolución del Paciente





Responda solo si se decidió suspender el medicamento causal:

Responda solo si luego de suspender un tiempo el medicamento, volvió a administrarse:

Datos del Notificador