Formulario Electrónico de Reporte

Datos del Reporte a Realizar

Fecha del Reporte (*):
Pais: Argentina Afganistán Albania Alemania Andorra Angola Anguilla Antártida Antigua y Barbuda Arabia Saudita Argelia Armenia Aruba Australia Austria Azerbaiyán Bahamas Bahrein Bangladesh Barbados Belarús Bélgica Belice Benin Bhután Bolivia, Estado Plurinacional de Bonaire, San Eustaquio y Saba Bosnia y Herzegovina Botswana Brasil Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cabo Verde Camboya Camerún Canadá Chad Chile China Chipre Cocos (Keeling) Colombia Comoras Congo Congo, República Democrática del Corea, Republica de Costa de Marfil Costa Rica Croacia Cuba Curazao Dinamarca Djibouti dominica Ecuador Egipto El Salvador Emiratos árabes Unidos Eritrea Eslovaquia Eslovenia España Estados Unidos de America Estados Unidos Islas menores alejadas de Estonia Etiopía Federación Rusa Fiji Filipinas Finlandia Francia Gabón Gambia Georgia Georgia del Sur y las Islas Sandwich del Sur Ghana Gibraltar Granada Grecia Guadalupe Guam Guatemala Guayana Guayana francés Guernesey Guinea Guinea Ecuatorial Guinea-Bissau Haití Honduras Hong Kong Hungría India Indonesia Ir Irak Irán (República Islámica de Irlanda Isla Bouvet Isla de Man Isla de Navidad Isla Norfolk Islandia Islas Aland islas Bermudas Islas Caimán Islas Cook Islas Faroe Islas Heard y McDonald Islas Malvinas (Falkland) Islas Marianas del Norte Islas Marshall Islas Salomón Islas Turcas y Caicos Islas Vírgenes Británicas Islas Vírgenes, EE.UU. Israel Italia Jamaica Japón Jersey Jordán Katar Kazajstán Kenia Kirguistán Kiribati Kuwait Lesoto Letonia Líbano Liberia Libia Liechtenstein Lituania Luxemburgo macao Macedonia, la ex República Yugoslava de Madagascar Malasia Malawi Maldivas mali Malta Marruecos Martinica Mauricio Mauritania Mayotte Méjico Micronesia, Estados Federados de Moldova, República de Mónaco Mongolia Montenegro Montserrat Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Nicaragua Níger Nigeria Niue Noruega Nueva Caledonia Nueva Zelanda Omán Países Bajos Pakistán Palau Palestina, Estado de Panamá Papúa Nueva Guinea Paraguay Perú Pitcairn Polinesia francés Polonia Portugal Puerto Rico Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte República árabe Siria República Centroafricana República Checa República de Corea, Popular Democrática de República Democrática Popular Lao República Dominicana Reunión Ruanda Rumania Sahara Occidental Samoa Samoa Americana San Bartolomé San Cristóbal y Nieves San Marino San Martín (parte francesa) San Pedro y Miquelón San Vicente y las Granadinas Santa Helena, Ascensión y Tristán da Cunha Santa Lucía Santa Sede Santo Tomé y Príncipe Senegal Serbia Seychelles Sierra Leona Singapur Sint Maarten (parte neerlandesa) Somalia Sri Lanka Sudáfrica Sudán Sudán del Sur Suecia Suiza Surinam Svalbard y Jan Mayen Swazilandia Tailandia Taiwan, provincia de China Tanzania, República Unida de Tayikistán Territorio Británico del Océano índico Territorios Franceses del Sur Tierra Verde Timor Oriental Tokelau Tonga Trinidad y Tobago Túnez Turkmenistán Turquía Tuvalu Ucrania Uganda Uruguay Uzbekistán Vanuatu Venezuela, República Bolivariana de Vietnam Wallis y Futuna Yemen Zambia Zimbabwe Provincia: Ciudad Autónoma de Buenos Aires Provincia de Buenos Aires Catamarca Chaco Chubut Corrientes Córdoba Entre Ríos Formosa Jujuy La Rioja La Pampa Mendoza Misiones Neuquén Salta San Luis Santiago del Estero San Juan Santa Cruz Santa Fe Río Negro Tierra del Fuego Tucumán
Tipo de Evento a Reportar: Evento Adverso a Medicamentos Problemas de Falta de Efectividad de un Medicamento Falla de Calidad de Medicamentos Errores de Medicación Evento Atribuible a Vacunas e inmunizaciones - ESAVI Sospecha de productos falsificados/apócrifos Evento asociado a Fitoterápicos o herbarios Problemas atribuibles a material de uso odontológico Problemas con dispositivos de tecnología médica Tipo de Reporte: Inicial (Primera vez que se reporta el caso) Seguimiento (Información Complementaria a Reporte Previo)
Se enviará una muestra del medicamento? No Sí Descripción de la muestra a enviar:

Datos del Paciente

Nombres Apellidos Género (Sexo): Masculino Femenino Indeterminado Desconocido
Edad (Años) Peso (Kilogramos) Talla (cm)

Datos del Evento que se reporta

Evento a reportar (*):
Inicio del Evento (*): Fecha de Fin (si terminó):
Descripción detallada del caso reportado (*):

Estudios Complementarios:

Enfermedad de Base del Paciente y condiciones médicas relevantes(alergia, semana de embarazo, alcohol, drogas, disfunción hepática o renal, tabaquismo, etc.) :

Medicación Concomitante:

Medicamentos Involucrados

Medicamento Número 1:

Nombre Comercial (*): ATC:
Nombre Genérico (Principio Activo) (*):
Dosis: Frecuencia: Vía: Oral Endovenosa Intramuscular Subcutanea Sublingual Rectal Inhalatoria Nasal Oftálmica Otica Epidural Intratecal Tópica Transdérmica Otra
Fecha de Inicio: Fecha de Fin:
Indicación:
Fecha de Vencimiento: Número de Lote:
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Medicamento Número 2:

Nombre Comercial: ATC:
Nombre Genérico (Principio Activo):
Dosis: Frecuencia: Vía: Oral Endovenosa Intramuscular Subcutanea Sublingual Rectal Inhalatoria Nasal Oftálmica Otica Epidural Intratecal Tópica Transdérmica Otra
Fecha de Inicio: Fecha de Fin:
Indicación:
Fecha de Vencimiento: Número de Lote:
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Medicamento Número 3:

Nombre Comercial: ATC:
Nombre Genérico (Principio Activo):
Dosis: Frecuencia: Vía: Oral Endovenosa Intramuscular Subcutanea Sublingual Rectal Inhalatoria Nasal Oftálmica Otica Epidural Intratecal Tópica Transdérmica Otra
Fecha de Inicio: Fecha de Fin:
Indicación:
Fecha de Vencimiento: Número de Lote:
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Medicamento Número 4:

Nombre Comercial: ATC:
Nombre Genérico (Principio Activo):
Dosis: Frecuencia: Vía: Oral Endovenosa Intramuscular Subcutanea Sublingual Rectal Inhalatoria Nasal Oftálmica Otica Epidural Intratecal Tópica Transdérmica Otra
Fecha de Inicio: Fecha de Fin:
Indicación:
Fecha de Vencimiento: Número de Lote:
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Medicamento Número 5:

Nombre Comercial: ATC:
Nombre Genérico (Principio Activo):
Dosis: Frecuencia: Vía: Oral Endovenosa Intramuscular Subcutanea Sublingual Rectal Inhalatoria Nasal Oftálmica Otica Epidural Intratecal Tópica Transdérmica Otra
Fecha de Inicio: Fecha de Fin:
Indicación:
Fecha de Vencimiento: Número de Lote:
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Medicamento Número 6:

Nombre Comercial: ATC:
Nombre Genérico (Principio Activo):
Dosis: Frecuencia: Vía: Oral Endovenosa Intramuscular Subcutanea Sublingual Rectal Inhalatoria Nasal Oftálmica Otica Epidural Intratecal Tópica Transdérmica Otra
Fecha de Inicio: Fecha de Fin:
Indicación:
Fecha de Vencimiento: Número de Lote:
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Medicamento Número 7:

Nombre Comercial: ATC:
Nombre Genérico (Principio Activo):
Dosis: Frecuencia: Vía: Oral Endovenosa Intramuscular Subcutanea Sublingual Rectal Inhalatoria Nasal Oftálmica Otica Epidural Intratecal Tópica Transdérmica Otra
Fecha de Inicio: Fecha de Fin:
Indicación:
Fecha de Vencimiento: Número de Lote:
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Medicamento Número 8:

Nombre Comercial: ATC:
Nombre Genérico (Principio Activo):
Dosis: Frecuencia: Vía: Oral Endovenosa Intramuscular Subcutanea Sublingual Rectal Inhalatoria Nasal Oftálmica Otica Epidural Intratecal Tópica Transdérmica Otra
Fecha de Inicio: Fecha de Fin:
Indicación:
Fecha de Vencimiento: Número de Lote:
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Medicamento Número 9:

Nombre Comercial: ATC:
Nombre Genérico (Principio Activo):
Dosis: Frecuencia: Vía: Oral Endovenosa Intramuscular Subcutanea Sublingual Rectal Inhalatoria Nasal Oftálmica Otica Epidural Intratecal Tópica Transdérmica Otra
Fecha de Inicio: Fecha de Fin:
Indicación:
Fecha de Vencimiento: Número de Lote:
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Medicamento Número 10:

Nombre Comercial: ATC:
Nombre Genérico (Principio Activo):
Dosis: Frecuencia: Vía: Oral Endovenosa Intramuscular Subcutanea Sublingual Rectal Inhalatoria Nasal Oftálmica Otica Epidural Intratecal Tópica Transdérmica Otra
Fecha de Inicio: Fecha de Fin:
Indicación:
Fecha de Vencimiento: Número de Lote:

Conducta Terapéutica frente al Evento

Requirió Tratamiento: Desconocido No Sí
¿Que conducta se tomó respecto al fármaco sospechado de ser agente causal?
¿Se cambió la dosis?: Desconocido No cambió la dosis Sí, se disminuyó la dosis Sí, se aumentó la dosis
¿Se cambió el medicamento?: Desconocido No se modificó el medicamento Sí, cambió la marca comercial pero no la droga activa Sí, cambió de principio activo

Evolución del Paciente

¿Se internó al paciente?: No Generó ni prolongó un internación pre-existente Generó la internación Prolongó un internación pre-existente Desconocido
¿El evento fue riesgozo para la vida?: Desconocido No Sí
¿Generó malformaciones en el embarazo?: Desconocido No Sí
¿Provocó la muerte del paciente?: Desconocido No Sí Fecha de óbito:
¿Comprometió las actividades cotidianas del paciente?: Leve - No las afectó Moderado - las dificultó Severo - Las impidió Desconocido
¿Como se encuentra actualmente el paciente?: Se recuperó completamente (ad integrum) No se recuperó aún Recuperado con Secuelas Desconocido
Responda solo si se decidió suspender el medicamento causal:
¿Qué sucedió con el evento adverso?: No se suspendió el medicamento Mejoró al suspender el medicamento NO Mejoró al suspender el medicamento Desconocido
Responda solo si luego de suspender un tiempo el medicamento, volvió a administrarse:
- ¿Como respondió el paciente?: No se readministró el medicamento de nuevo Volvió a presentar el evento NO presentó el evento de nuevo Desconocido

Datos del Notificador

Nombre del Notificador: Profesión:
Lugar de trabajo:
Dirección: Teléfono Fijo:
Celular: E-Mail: